王万春 自贡频道 万方雄 四川在线记者 秦勇

今年以来，自贡市大安区坚持一手抓基金安全监管，着力推进监管体制建设，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为;一手抓服务质量提升，落实保障待遇、规范服务事项，持续开展医疗保障系统行风建设，不断提高医疗保障公共服务水平。

防范运行风险 确保基金安全

今年以来，大安区医保局从组织机构、经办业务、基金运行、待遇享受、保障服务等各方面入手，建立全方位的内部管控制度。

全面梳理权力清单，对所有岗位、人员、环节进行全面排查，科学评定风险等级，建立具体的风险防范制度。强化对关键权力、岗位、人员和环节的监督。围绕医疗待遇审核，基金监督管理、医疗费用拨付、信息化管理等重点领域，建立起全流程、全覆盖的内部监督管理制度。

该区组织开展经办机构自查行动，医疗保障事务中心围绕“机构设置、内部管理、制度建立、政策执行、基金财务、两定管理”六个方面的内容开展自查整改。

建立《内部控制分析制度》，开展基金运行分析，查摆可能存在的风险隐患，建立健全预警与防控机制，提高风险防控能力。

同时，该区持续加强对“两定点”机构的协议管理，与52家医疗机构、20家诊所、99家零售药店签订医疗服务协议，明确双方权责。对医疗机构根据医院级别和等次，制定相应的管理指标和管理办法。对“两定”机构严格进行管理和考核，坚持违规惩处常态扣费机制，充分利用医保智能审核、智能监控系统信息平台支撑。

截至10月，该区审核系统筛查疑点数据10.3万条，涉及违规金额60.7万元，监控系统筛查疑点数据73条，涉及违规金额80.6万元。

大安区坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和“风险共担”的原则，对全区范围医保基金统一预算，总额控制。综合考虑医院级别、次均住院费用控制率、门诊住院率、重复住院率、三四级手术比例、基层医疗机构住院诊疗量增幅、自费率等综合影响因素，对41家医疗费用发生额超过30万的定点医疗机构精准下达总控指标，按月预付，年终清算，防范化解风险，确保基金安全。

严打欺诈骗保 形成高压态势

今年以来，大安区组织开展专项检查回头看，对2019年医疗费用发生额较高以及费用增长过快的医疗机构实行回头看、回头查，检查定点医疗机构18家，查阅病历360份，检查药品耗材60种，查处违规费用10.7万元。

同时，对辖区内“两定点”机构上年度执行政策、履行协议、基础管理、费用控制、服务质量等方面的情况开展全面检查，辖区内18家定点医疗机构、23家定点诊所、99家定点零售药店年度考核查处违规费用33.5万元，暂停医保服务4家，解除医保协议3家。

截止到10月底，大安区辖区内18家医疗机构、19家诊所、45家零售药店积极开展重点行业领域医保治理自查自纠，主动发现问题184个，主要涵盖不合理诊疗、超医保范围限制用药、串换收费、打包收费、超标准报销、过度用药等6个方面问题，自查违规费用已全部退回基金，媒体公开曝光典型案例2起。

同时，按照自贡市医保局统一部署，全区积极开展超声波联合治疗专项检查、居民门诊统筹基金专项检查、职工医保基金门诊特殊病种零售药店专项检查三个重点领域专项治理。

开展举报投诉问题线索核查处理，针对群众举报投诉，通过实地走访、资料收集、调查询问，积极查处定点医疗机构违规问题，查处违规费用1.6万元，约谈医院负责人，暂停相关科室医保联网结算。

同时，该区召开定点医疗机构廉政警示教育大会、典型案例通报会，并集中签订廉政承诺书，对疫情期间未执行信息登记违规案、“过度治疗”违规案等7起典型案例进行通报，以案促改，以案为戒。

加强服务管理 提升服务水平

该区大力推进民生工程，严格落实医疗保障待遇，聚焦特殊贫困群体和“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，严格落实全额资助参保和倾斜报销政策。

今年共筹集资金456万余元，为全区18265名建档立卡贫困人口全额代缴居民基本医疗保险个人缴费部分，确保建档立卡贫困人口居民基本医疗保险参保率100%、大病保险参保率100%。

今年以来，该区建档立卡贫困人口县域内住院共计5712人次，医疗总费用1602万元，基本医疗统筹支付1010万元，大病保险报销47万元，政策范围内倾斜支付256万元。

切实强化医疗保障，服务疫情防控工作，对辖区内20家设置发热门诊的定点医疗机构提前预付资金123万元，确保不因费用问题延误患者救治，影响疫情防控，不因疫情防控降低医保服务质量。

此外，该区积极开展防治新型冠状病毒感染肺炎药械价格应急监测，对疫情期间存在防治药械不合理涨价、配送不到位及非防治药械“搭车涨价”等行为的医药机构从严处理。牵头制定特困供养人员医疗二次救助实施办法，针对二次救助的对象、标准、范围、审批程序、资金管理等方面提出具体可行的办法。

同时，将国家2019年谈判新增的雷替曲塞等61个单行支付药品和2019常规准入药品中的戈利木单抗等18个高值药品实行“五定”管理，调整报销比例，提高支付标准。将抗癌药纳入医保报销范围，极大减轻肿瘤患者的用药负担。严格按照全省“六统一”标准和服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的要求，对全区医疗保障经办政务服务事项开展全面清理，清理服务事项清单40个，涵盖参保登记、待遇享受、异地备案、慢病认定、医疗救助、协议管理、费用结算等十一个方面。

简化异地转诊手续，取消原医保异地转诊办理事项中定点医疗机构审核环节，积极推进异地就医联网结算。在“一站式”的基础上，先后取消、合并业务环节8个，10余项经办业务“零跑腿”，35项业务“最多跑一次”，实现窗口业务办理“不填表、不跑二次”的目标。

下一步，大安区将始终坚持服务大局、服务民生，大力推进医疗保障各项工作，不断提高服务质量和服务水平，奋力开创大安区医疗保障事业新局面。